Szanowni Państwo, zachęcamy do wypełnienia zdalnie poniższej ankiety zdrowotnej, jest ona niezbędna abyśmy mogli rozpocząć Państwa leczenie, wypełniając ankietę on-line skrócą Państwo czas oczekiwania na wizytę. Jest to też nieoceniona pomoc w walce z COVID. Po przyjściu do kliniki Państwa ankieta zostanie wydrukowana i przygotowana do popisu Dziękujemy, Zespół DeClinic.

INFORMACJA DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA PACJENTA

Administratorem danych osobowych jest DeClinic sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie. Podanie danych poza danymi kontaktowymi (nr telefonu i adres mailowy) jest obowiązkowe, a odmowa ich udostępnia wiąże się z odmową przyjęcia na wizytę, przetwarzanie danych odbywa się na podstawie przepisu prawa za wyjątkiem danych kontaktowych których przetwarzanie odbywa się w oparciu o zgodę.

Wszystkie podane informacje medyczne są objęte tajemnica lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo. Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.

Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed zabiegiem.

Państwa dane mogą zostać powierzone celem przetwarzania podmiotom trzecim wyłącznie celem realizacji świadczenia usług i wyłącznie niezbędnym w tym zakresie. Podmiotami tymi są: pracownie protetyczne, lekarze współpracujący z kliniką, biuro rachunkowe.

Imię i nazwisko
PESEL
Adres
Miasto
Kod pocztowy
Email
Nr telefonu
zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe
Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?
zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego
nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności
żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu
rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli
kamica, żółtaczka, marskość wątroby
cukrzyca, dna moczanowa
nadczynność, niedoczynność, wole obojętne
padaczka, niedowłady, utraty przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia
hemofilia, anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba
jaskra
depresja, nerwica
Choroby zakaźne:
Inne dolegliwości - jakie?
Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi?



Dziękujemy za wypełnienie ankiety.